Chẩn đoán và phân loại giai đoạn nhiễm hiv

[Tuanmecsedec]

Thất bại điều trị và phác đồ điều trị hàng thứ hai

Người bệnh điều trị ARV cần được theo dõi về lâm sàng và miễn dịch để phát hiện thất bại điều trị. Người bệnh được coi là thất bại điều trị khi đã tuân thủ chặt chẽ chế độ điều trị nhưng vẫn có các biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm sau đây:
Bảng 7: Các biểu hiện thất bại điều trị ở người bệnh người lớn và vị thành niên

Dấu hiệu lâm sàng thất bại điều trị	Tiêu chuẩn TCD4 đánh giá thất bại điều trị
- Người bệnh đang được điều trị kháng retrovirus nhưng không tăng cân, xuất hiện nhiễm trùng cơ hội hoặc bệnh lý ác tính báo hiệu tiến triển lâm sàng của bệnh. - Nhiễm trùng cơ hội tr­ớc đây tái phát. - Các bệnh lý lâm sàng giai đoạn III xuất hiện hoặc tái phát	- CD4 giảm xuống mức trước điều trị hoặc thấp hơn khi không có một nhiễm trùng nào là lý do để giải thích cho việc giảm TCD4 nhanh chóng. - TCD4 giảm > 50% so với thời điểm TCD4 cao nhất kể từ khi điều trị khi không có một nhiễm trùng nào là lý do để giải thích cho việc giảm TCD 4 nhanh chóng

Các phối hợp thuốc ARV hàng thứ hai: chỉ định khi người bệnh được xác định là thất bại điều trị đối với các phác đồ điều trị ARV hàng đầu.

TDF hoặc ABC + ddI + LPV/r hoặc SQV/r hoặc NFV
Liều lượng và cách dùng:
+ TDF: 300mg uống 1lần/ngày
+ ABC: 300mg uống 2 lần/ngày, cách nhau 12 tiếng
+ ddI: <60kg – 125mg uống 2 lần/ngày, cách nhau 12 tiếng
≥60kg – 200mg uống 2 lần/ngày, cách nhau 12 tiếng;
+ LPV/r: 400mg/100mg uống 2 lần/ngày, uống trong bữa ăn, cách nhau 12 tiếng
+ SQV/r: 1000mg/100 mg uống 2 lần/ngày, uống trong bữa ăn, cách nhau 12 tiếng
+ NFV: 1250mg uống 2 lần/ngày, uống trong bữa ăn, cách nhau 12 tiếng
(Các tác dụng phụ: xem Phụ lục 7: Bảng tóm tắt các thuốc ARV)
Lưu ý:
- Không sử dụng một loại thuốc đơn lẻ để thay thế hoặc thêm vào một phác đồ đã thất bại.
- Nếu virus kháng ở mức độ cao với AZT, d4T và 3TC thì tác dụng của các thuốc NRTI khác trong phác đồ thay thế hàng thứ hai có thể giảm, do có sự kháng chéo trong nhóm Nucleosides. Tuy nhiên, ABC, ddI và TFV vẫn có thể còn tác dụng.
- Do có hiện t­ợng kháng chéo giữa EFV và NVP, không thay thế giữa hai thuốc này khi điều trị thất bại. Thường sử dụng phác đồ PI có thêm Ritonavir nh­ SQV/r; LPV/r . NVP có thể đ­ợc xem xét để thay thế cho PI nếu không có phác đồ PI/r hoặc có chống chỉ định sử dụng phác đồ đó.
- TDF và ddI có thể đối kháng với nhau. Tránh sử dụng phác đồ này, nếu có thể. Nếu bắt buộc phải dùng phối hợp TDF và ddI, nên sử dụng cùng với một thuốc nhóm PI có kèm RTV và giảm liều ddI xuống 250 mg/ngày.
- LPV/r và SQV/r đòi hỏi phải bảo quản lạnh.
Bảng 8: Các phối hợp thuốc không nên sử dụng

Phối hợp	Lý do
Abacavir + tenofovir + lamivudine và Didanosine + tenofovir + lamivudine	Hiệu quả thấp
Stavudine + didanosine	Tăng độc tính thần kinh ngoại vi, viêm tuy, toan lactic
Zidovudine + stavudine	Đối kháng, giảm hiệu quả