ĐIỀU TRỊ ARV Ở PHỤ NỮ MANG THAI VÀ DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON
Nguyên tắc
- Cần phát hiện sớm tình trạng nhiễm HIV ở phụ nữ mang thai (PNMT) để áp dụng
các biện pháp can thiệp dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con (DPLTMC), bao gồm dự phòng bằng ARV, dùng sữa thay thế cho con và giới thiệu các dịch vụ chăm sóc và điều trị sau sinh.
- PNMT nhiễm HIV cần được hội chẩn với cơ sở chăm sóc và điều trị HIV/AIDS để xem xét điều trị bằng ARV hay điều trị DPLTMC.
- PNMT được ưu tiên điều trị ARV khi đủ tiêu chuẩn; quá trình chuẩn bị sẵn sàng điều trị có thể rút ngắn để việc dự phòng bằng ARV kịp thời và hiệu quả
- Cần sử dụng phác đồ DPLTMC hiệu quả nhất. Người phụ nữ sau khi sinh cần được đánh giá lại về lâm sàng và miễn dịch để xem xét chỉ định điều trị ARV. Nếu không có chỉ định, điều trị ARV được dừng lại hoàn toàn; nếu có chỉ định, sử dụng phác đồ ARV phù hợp như những người lớn khác.
1. Điều trị ARV cho phụ nữ mang thai nhiễm HIV
Điều trị ARV: Sử dụng lâu dài các thuốc ARV để điều trị cho bản thân người PNMT
nhiễm HIV cũng như dự phòng lây truyển HIV từ mẹ sang con
1.1. Bắt đầu điều trị ARV cho PNMT
1.1.1. Chỉ định điều trị ARV cho PNMT
Người PNMT nhiễm HIV có chỉ định điều trị ARV tương tự như những người lớn nhiễm HIV khác, cụ thể như sau:
Chỉ định điều trị ARV cho phụ nữ có thai:
- Giai đoạn lâm sàng 4: điều trị ARV bất kể số CD4 là bao nhiêu
- Giai đoạn lâm sàng 3: điều trị ARV khi số CD4 < 350 tế bào/mm3
- Giai đoạn lâm sàng 1, 2: điều trị ARV khi số CD4 < 250 tế bào/mm3
Nếu không làm được xét nghiệm CD4, chỉ định điều trị khi PNMT nhiễm
HIV giai đoạn lâm sàng 3, 4
1.1.2. Phác đồ điều trị ARV cho PNMT nhiễm HIV
Phác đồ ưu tiên:
AZT + 3TC + NVP
• Sử dụng trong suốt thời gian mang thai, trong khi sinh và sau khi sinh. Liều dùng
của các thuốc ARV cho PNMT giống như ở người nhiễm HIV người lớn khác.
• Theo dõi chặt chẽ chức năng gan, nhất là ở PNMT có CD4 từ 250 đến 350 tế bào/mm3. Xét nghiệm ALT lúc bắt đầu điều trị, 2 tuần một lần trong tháng đầu tiên, 1 tháng 1 lần từ tháng thứ 2 đến tháng thứ 4, và sau đó từ 1 đến 3 tháng 1 lần. Thay sang phác đồ phù hợp khi có độc tính với gan.
Phác đồ thay thế:
- Khi không sử dụng được AZT: Thay AZT bằng d4T hoặc ABC
- Khi không sử dụng được NVP do phát ban và ngộ độc: áp dụng 1 trong các lựa chọn
sau theo thứ tự ưu tiên:
+ AZT + 3TC + EFV (nếu thai > 12 tuần); hoặc
+ AZT + 3TC + LPV/r hoặc
+ AZT + 3TC + ABC
Lưu ý:
- PNMT nhiễm HIV mắc lao tiến triển được điều trị lao bằng phác đồ có rifampicin
cần lưu ý đến tương tác thuốc với NVP hoặc và độc tính của EFV trong 3 tháng đầu khi lựa chọn phác đồ điều trị ARV (xem phần điều trị ARV cho người bệnh lao/HIV và Phụ lục 5)
- Sau khi sinh mẹ có thể tiếp tục phác đồ đang sử dụng hoặc chuyển về phác đồ bậc 1 chính
1.2. Người phụ nữ đang điều trị ARV thì có thai
- Người phụ nữ đang điều trị ARV thì có thai: tiếp tục điều trị ARV và lưu ý:
- Những người phụ nữ đang sử dụng phác đồ có EFV và thai <12 tuần: thay EFV bằng NVP (cho ngay liều 200mg x 2 lần/ngày) hoặc các phác đồ thay thế phù hợp.
- Tư vấn về nguy cơ ảnh hưởng đến thai và thảo luận về kế hoạch giữ thai hoặc không giữ thai với PNMT...
- Có thể tiếp tục sử dụng phác đồ có EFV trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối của thai kỳ, nếu có chỉ định.
1.3. Phác đồ điều trị dự phòng cho trẻ sinh ra từ các bà mẹ điều trị ARV
- Nếu mẹ điều trị ARV trước sinh trên 4 tuần: Siro AZT 4mg/kg hai lần một ngày x 7 ngày;
- Nếu mẹ điều trị ARV trước sinh chưa đủ 4 tuần: Siro AZT 4mg/kg hai lần một ngày x 4 tuần
1.4. Phác đồ điều trị ARV cho người phụ nữ sau sinh con có tiền sử được dự phòng
lây truyền mẹ con bằng liều đơn NVP:
- Nếu có chỉ định điều trị ARV trong vòng 6 - 12 tháng sau sinh:
+ Có thể chỉ định phác đồ bậc 1 như đối với các người bệnh HIV khác (xem phần điều trị ARV cho người lớn VI).
+ Sử dụng phác đồ: AZT + 3TC + TDF, hoặc thay NVP hoặc EFV bằng LPV/r, nếu có điều kiện để tránh kháng thuốc
- Nếu có chỉ định điều trị ARV sau 6- 12 tháng sau sinh: chỉ định phác đồ bậc 1 như đối với các người bệnh HIV khác.
2. Điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con bằng ARV
Điều trị DPLTMC bằng ARV: Sử dụng ngắn hạn các thuốc ARV để dự phòng lây truyển HIV từ mẹ sang con.
2.1. Các đối tượng cần điều trị DP LTMC bằng ARV
- PNMT nhiễm HIV chưa đủ tiêu chuẩn điều trị ARV (giai đoạn lâm sàng 1-2 và CD4>250 tế bào/mm3, giai đoạn lâm sàng 3 và CD4>350 tế bào/mm3), hoặc PNMT nhiễm HIV đủ tiêu chuẩn điều trị ARV nhưng không có điều kiện điều trị ARV, hoặc PNMT nhiễm HIV không được quản lý trong thời kỳ mang thai hoặc phát hiện nhiễm HIV muộn khi chuyển dạ và khi đẻ.
- Trẻ sinh ra từ những người mẹ nhiễm HIV
2.2. Các phác đồ ARV cho mẹ và con trong PLTMC
2.2.1. Phác đồ ưu tiên AZT + liều đơn NVP: Thực hiện cho các PNMT nhiễm HIV
được quản lý trong thời gian trước sinh và có chỉ định điều trị dự phòng lây truyền
HIV từ mẹ sang con.
Phác đồ dự phòng lây truyền mẹ-con bằng AZT + liều đơn NVP
Mẹ Khi mang thai
AZT 300mg x 2 lần/ngày, uống hàng ngày từ tuần thai thứ 28 (hoặc ngay khi phát hiện nhiễm HIV sau tuần thai 28) đến khi chuyển dạ
Khi chuyển dạ Khi bắt đầu chuyển dạ:
NVP 200mg + AZT 600mg + 3TC 150mg
Sau đó 12 giờ một lần AZT 300 mg + 3TC 150mg cho đến lúc đẻ
Sau đẻ (AZT 300mg + 3TC 150mg) 12 giờ một lần x 7 ngày
Con Mẹ điều trị AZT trước sinh trên 4 tuần:
NVP liều đơn 6mg, uống một lần ngay sau khi sinh + AZT 4mg/kg uống 2 lần một ngày x 7 ngày
Mẹ điều trị AZT trước sinh chưa đủ 4 tuần: NVP liều đơn 6mg, uống một lần ngay sau khi sinh + AZT 4mg/kg uống 2 lần một ngày x 4 tuần
Lưu ý: AZT có thể gây thiếu máu ở phụ nữ mng thai, tuy không phổ biến. Theo dõi
tình trạng thiếu máu lâm sàng, xét nghiệm hemoglobin thường xuyên, điều trị thiếu
máu nếu có.
2.2.2. Phác đồ dự phòng LTMC khi người PNMT được phát hiện nhiễm HIV trong lúc
chuyển dạ:
Chỉ định khi người PNMT nhiễm HIV không được quản lý trong thời kỳ mang thai, hoặc được phát hiện nhiễm HIV muộn khi chuyển dạ và khi đẻ.
Phác đồ dự phòng lây truyền mẹ-con khi người PNMT được phát hiện nhiễm HIV trong lúc chuyển dạ
Mẹ Khi chuyển dạ
- Khi bắt đầu chuyển dạ: NVP 200mg + AZT 600mg + 3TC 150mg
- Sau đó 12 giờ một lần AZT 300 mg + 3TC 150mg cho đến lúc đẻ
- Sau đẻ (AZT 300mg + 3TC 150mg) 12 giờ một lần x 7 ngày
- Con NVP liều đơn 6mg, uống một lần ngay sau khi sinh + AZT 4mg/kg uống 2 lần một ngày x 4 tuần
Lưu ý:
a. Đối với PNMT có xét nghiệm sàng lọc HIV dương tính khi chuyển dạ: tư vấn và cho điều trị dự phòng ngay, làm chẩn đoán khẳng định sau. Nếu xét nghiệm khẳng định âm tính, ngừng các can thiệp dự phòng
b. Không sử dụng ARV dự phòng cho mẹ khi tiên lượng mẹ sẽ sinh trong vòng 1 giờ; Trong trường hợp mẹ không được sử dụng ARV vẫn thực hiện phác đồ dự phòng ARV cho con như trên.
c. Khi không sẵn có AZT, vẫn sử dụng NVP liều đơn cho mẹ khi chuyển dạ và NVP liều đơn cho con ngay sau sinh.
3. Các biện pháp can thiệp khác và chuyển tiếp mẹ-con đến các dịch vụ chăm sóc,
điều trị sau khi sinh
3.1. Các can thiệp đối với người mẹ:
a. Trước đẻ:
− Tư vấn đầy đủ trước và sau xét nghiệm HIV
− Tư vấn dinh dưỡng khi mang thai và nuôi dưỡng trẻ sau sinh
− Tư vấn hỗ trợ tinh thần
− Tập huấn sẵn sang điều trị bằng ARV và thực hành tuân thủ thuốc ARV
b. Trong cuộc đẻ:
− Đảm bảo các nguyên tắc vô khuẩn trong sản khoa
− Hạn chế các thủ thuật: bấm ối, mổ lấy thai, đặt điện cực, rạch màng ối sớm.
− Tắm cho trẻ ngay sau sinh
c. Sau cuộc đẻ:
− Cấp phát đủ liều thuốc ARV cho mẹ nếu mẹ và trẻ được xuất viện sớm
− Chuyển tiếp đến cơ sở chăm sóc và điều trị HIV dành cho người lớn để mẹ được chăm sóc và điều trị lâu dài.
3.2. Các can thiệp đối với trẻ
a. Cấp phát đủ liều thuốc ARV cho trẻ và hướng dẫn mẹ hoặc người chăm sócthực hành tuân thủ điều trị ARV. Trong trường hợp cần thiết, hẹn tái khám để cấp thuốc và tư vấn thêm
b. Can thiệp nuôi dưỡng trẻ:
Tư vấn về lợi ích của sữa mẹ và nguy cơ lây nhiễm HIV qua sữa mẹ. Nếu có điều kiện (nguồn sữa, nước sạch, vệ sinh ăn uống) nên dùng sữa thay thế.
− Nếu trẻ bú mẹ cần tư vấn đầy đủ về:
+ Tư thế bú, cách ngậm bắt vú và xử trí khi nứt núm vú, áp xe vú.
+ Cai sữa càng sớm càng tốt để hạn chế nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con.
c. Giới thiệu chuyển trẻ đến:
- Các cơ sở chăm sóc và điều trị HIV dành cho trẻ em để được chăm sóc và theo dõi lâu dài, khi trẻ được 4-6 tuần tuổi.
- Nếu trẻ mồ côi, động viên gia đình tiếp tục chăm sóc hoặc giới thiệu trẻ đến các trung tâm chăm sóc trẻ mồ côi.
- http://www.pasteur-hcm.org.vn/ytecongdong/hiv_aids/dieutri_arv_opnmangthai.htm
Trả lời kèm Trích dẫn