Chẩn đoán và phân loại giai đoạn nhiễm hiv

[Tuanmecsedec]

Điều trị ARV khi có các bệnh nhiễm trùng cơ hội và các bệnh kèm theo

9.1. Điều trị kháng retrovirus ở người bệnh lao
Bảng 9: Điều trị kháng retrovirus cho người bệnh lao nhiễm HIV

Tình trạng lâm sàng	Nếu không có số TCD4	Nếu có số TCD4
Lao phổi đơn thuần, không có các bệnh lý khác thuộc Phân loại lâm sàng giai đoạn III hoặc IV	Bắt đầu và kết thúc điều trị lao trước, sau đó mới điều trị ARV	TCD4>350 tế bào/mm3 Bắt đầu và kết thúc điều trị lao. Nếu người bệnh không có các bệnh lý khác thuộc Phân loại lâm sàng giai đoạn III hoặc IV, chưa điều trị ARV, xem xét như người bệnh nhiễm HIV khác. Nếu người bệnh có các bệnh lý khác ngoài lao thuộc Phân loại lâm sàng giai đoạn IV, điều trị ARV sau giai đoạn tấn công. Nếu người bệnh nặng, điều trị càng sớm càng tốt. Nếu TCD4 từ 200 đến 350 tế bào/mm3 Bắt đầu điều trị lao. Bắt đầu điều trị ARV sau giai đoạn tấn công. Nếu người bệnh nặng, điều trị càng sớm càng tốt. Nếu TCD4<200 tế bào/mm3 Bắt đầu điều trị lao. Bắt đầu điều trị ARV ngay sau khi người bệnh dung nạp được các thuốc chống lao (từ 2 tuần đến 2 tháng).
Lao phổi và người bệnh có hoặc đã có các bệnh lý khác thuộc Phân loại lâm sàng giai đoạn III hoặc IV xuất hiện trong quá trình điều trị lao	Bắt đầu điều trị lao trước. Điều trị ARV sau giai đoạn tấn công. Nếu người bệnh nặng, điều trị càng sớm càng tốt.
Lao ngoài phổi	Bắt đầu điều trị lao. Bắt đầu điều trị ARV ngay sau khi người bệnh dung nạp được các thuốc chống lao (từ 2 tuần đến 2 tháng).
Người bệnh đang điều trị ARV thì phát hiện lao	Điều trị lao theo Chương trình lao quốc gia. Tiếp tục các thuốc ARV.

Lưu ý:
- Sử dụng các phác đồ có efavirenz cho người bệnh lao đang điều trị rifamycin:
d4T + 3TC + EFV hoặc ZDV + 3TC + EFV
- Trong trường hợp người bệnh là phụ nữ mang thai hoặc có khả năng mang thai, cần thay thế efavirenz bằng SQV/r (1000/100mg 2 lần một ngày) hoặc LPV/r (400/100mg 2 lần một ngày), hoặc ABC (300mg 2 lần một ngày).
- Nếu không có các thuốc thay thế EFV như trên, có thể dùng NVP.
- Nếu người bệnh đang được điều trị các thuốc ARV và cần được điều trị lao, ưu tiên chỉ định các thuốc chống lao theo phác đồ; xem xét thay đổi thuốc ARV cho phù hợp để tránh tương tác thuốc, ví dụ như thay NVP bằng EFV.
- Theo dõi chặt chẽ sự tuân thủ các thuốc chống lao và các thuốc ARV.
- Theo dõi độc tính của các thuốc điều trị, nhất là khi dùng EFV hoặc NVP khi đang điều trị rifamycin.
- Phát hiện và điều trị hội chứng phục hồi miễn dịch. Người bệnh cần được đánh giá lại, loại trừ khả năng điều trị lao thất bại hoặc các bệnh NTCH khác. Nếu nghĩ đến hội chứng phục hồi miễn dịch, cần tiếp tục điều trị lao và ARV. Nếu người bệnh có biểu hiện không nặng, cho điều trị triệu chứng bằng các thuốc chống viêm không phải steroid. Nếu người bệnh có các biểu hiện nặng, có thể cho prednisolone hoặc methylprednisolone, liều 1mg/kg/ngày và giảm dần sau 1-2 tuần.
9.2. Điều trị ARV khi có các NTCH và các bệnh kèm theo
Người nhiễm HIV trước khi được chỉ định các thuốc ARV cần được sàng lọc các bệnh nhiễm trùng cơ hội và các bệnh kèm theo. Các bệnh NTCH cần được điều trị trước khi cho các thuốc ARV để tránh tương tác thuốc. Một số bệnh NTCH và một số tình trạng bệnh lý liên quan tới HIV sẽ được cải thiện khi người bệnh được điều trị ARV (xem bảng).
Bảng 10: Chỉ định điều trị ARV khi có các NTCH và các bệnh lý kèm theo

NTCH và các tình trạng bệnh lý kèm theo	Tiếp cận
- Viêm phổi do vi khuẩn - Các bệnh nhiễm trùng trong giai đoạn cấp tính có sốt và ng­ời bệnh trong tình trạng nặng - Các bệnh tiêu chảy (đi ngoài trên 5 lần/ngày)	Điều trị các bệnh này trước. Cho điều trị ARV sau khi điều trị nhiễm trùng kết thúc, tình trạng người bệnh ổn định và có thể dung nạp được thuốc ARV.
- Viêm phổi do pneumocystis (PCP) - Viêm màng não do nấm cryptococcus - Bệnh do toxoplasma - Bệnh do nấm penicillium - Viêm thực quản do candida	Điều trị các bệnh này trước. Cho điều trị ARV sau khi điều trị đợt cấp NTCH kết thúc hoặc khi người bệnh có thể uống được thuốc ARV dễ dàng
- Tăng men gan cao gấp 3-5 lần bình thường - Viêm gan B và C	Tìm căn nguyên và điều trị, nếu có thể. Tránh dùng các thuốc ddI, d4T và NVP ở người bệnh viêm gan virus thể hoạt động. Các phác đồ điều trị ARV có 3TC hoặc TDF có tác dụng điều trị đối với viêm gan B.
- Dị ứng thuốc	Không cho điều trị ARV khi có tình trạng dị ứng cấp tính
- Thiếu máu	Tìm căn nguyên và điều trị. Nếu không xác định được căn nguyên, cho điều trị ARV nhưng không có AZT
- Nhiễm phức hợp Mycobacterium avium - Bệnh do CMVT - Tiêu chảy do Cryptosporidium và Microsporidium	Cho điều trị ARV kết hợp với điều trị NTCH. Chú ý tương tác thuốc
- Các bệnh lý da như phát ban sẩn ngứa, viêm da tuyến nhờn	Cho điều trị ARV.