Chẩn đoán và phân loại giai đoạn nhiễm hiv

[Tuanmecsedec]

Các bệnh nhiễm ký sinh đơn bào

2.1.Viêm não do Toxoplasma
Lâm sàng: Viêm não do toxoplasma thường xảy ra ở giai đoạn suy giảm miễn dịch nặng (số TCD4<100 tế bào/mm3).
- Bệnh nhân có các biểu hiện thần kinh kh­ trú như liệt vận động, liệt thần kinh sọ, thất ngôn; biểu hiện viêm não (đau đầu, co giật, rối loạn ý thức).
- Biểu hiện nhiễm trùng: sốt...
- Bệnh nhân viêm tủy do toxopplasma có các biểu hiện liệt vận động, rối loạn cơ tròn…
- Một số dạng nhiễm toxoplasma hiếm gặp: viêm màng bồ đào, viêm phổi…
Chẩn đoán:
- Chụp cắt lớp vi tính sọ não có chất cản quang liều gấp đôi: hình ảnh một hoặc nhiều ổ tổn thương hình vòng nhẫn kích thước < 2 cm ở cả hai bán cầu đại não.
- Chụp cộng hưởng từ có thể phát hiện các tổn thương trong não với độ nhạy cao.
- Chẩn đoán huyết thanh phát hiện kháng thể IgG với toxoplasma. Xét nghiệm có thể âm tính ở một số ít bệnh nhân do rối loạn chức năng các tế bào lympho B.
- Dịch não tủy biến loạn không đặc hiệu; phản ứng huyết thanh IgG với toxoplasma dương tính.
- Sinh thiết tổn thương não được chỉ định rất hạn chế khi cần chẩn đoán phân biệt với u lympho não (bệnh nhân có tổn thương não đơn độc, không đáp ứng với điều trị toxoplasma).
Điều trị:
Cần bắt đầu sớm. Trong trường hợp không có xét nghiệm và thăm dò xác định, có thể điều trị theo kinh nghiệm trên cơ sở các biểu hiện lâm sàng đặc trưng. Đáp ứng với điều trị có thể sử dụng để hỗ trợ chẩn đoán.
Điều trị ban đầu:
- Phác đồ ưu tiên: Pyrimethamine uống, liều tấn công 200 mg/ngày, sau đó 50-75mg/ngày + acid folinic uống 10 mg/ngày + sulffadiazin uống, liều tấn công 2-4g/ liều đầu, sau đó 1-1,5g x 4 lần/ngày (liều tối đa 4g/ngày), trong 3 - 6 tuần. (Acid folinic có tác dụng làm giảm độc tính của pyrimethamin).
- Phác đồ thay thế: chỉ định khi không có các thuốc cho phác đồ ưu tiên, bệnh nhân không dung nạp sulfadiazin hoặc có các tác dụng phụ với thuốc này (dị ứng, có cặn trong nước tiểu…)
+ TMP-SMX: liều tính theo TMP 10mg/kg/ngày, chia 3-4 lần; hoặc
+ Pyrimethamine + clindamycin 600mg/6h, hoặc
+ Pyrimethamine + TMP-SMX (5mg/kg/6h tính theo TMP); hoặc
+ Pyrimethamine + clarithromycin 1g/12h.
Bệnh nhân thường tiến triển tốt về mặt lâm sàng trong vòng 1 tuần và cải thiện các dấu hiệu trên phim cắt lớp vi tính sọ não hoặc cộng hưởng từ trong vòng 2 tuần. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị, cần xem xét các khả năng chẩn đoán khác (lao màng não, u lympho hệ TKTƯ, bệnh lý não do HIV…).
Điều trị duy trì: Bắt đầu sau giai đoạn điều trị tấn công theo một trong các phác đồ sau:
+ Pyrimethamine 25-50mg/ngày + acid folinic 10-25mg/ngày + sulfadiazin 1g/6h; hoặc
+ Pyrimethamine 25-50mg/ngày + acid folinic 10-25mg/ngày + clindamycin 300-450mg/6-8h; hoặc
+ Pyrimethamine + sulfadoxin (Fancidar) 1 viên x 3 lần/tuần
Có thể dừng điều trị duy trì ở bệnh nhân điều trị ARV có phục hồi miễn dịch với số tế bào TCD4>200 tế bào/mm3 kéo dài trên 6 tháng.
Một số điều cần chú ý ở trẻ em: Nhiễm toxoplasma ở trẻ có thể xảy ra trước khi sinh (bẩm sinh) hoặc sau khi sinh. Các triệu chứng sớm của nhiễm toxoplasma: sốt, đau họng, đau cơ, sưng hạch lympho, phát ban, gan lách to; các triệu chứng muộn: viêm não, sốt, lú lẫn, co giật, và tổn thương võng mạc.
Điều trị toxoplasma ở trẻ em:
Điều trị ban đầu:
- Nhiễm toxoplasma bẩm sinh: Pyrimethamine 2 mg/kg/ngày uống 1 lần/ngày x 2 ngày, sau đó 1 mg/kg/ngày trong 2-6 tháng, sau đó 1 mg/kg/ngày uống 3 lần/tuần + Sulfadiazine 50 mg/kg/ngày uống chia 2 lần/ngày + Acid folinic 10-25 mg uống mỗi ngày. Thời gian điều trị do thầy thuốc có kinh nghiệm về bệnh toxoplasma xác định.
- Nhiễm toxoplasma sau khi sinh:
+ Phác đồ ưu tiên: Pyrimethamine uống, liều tấn công 2mg/kg cân nặng/ngày x 3 ngày, sau đó giảm xuống 1mg/kg/ngày + acid folinic uống 10-25 mg mỗi ngày + sulfadiazin uống, 120mg/kg/ngày chia 4 lần một ngày x 3-6 tuần.
+ Phác đồ thay thế: Pyrimethamine + clindamycin
Chú ý: TMP-SMX ch­a đ­ợc thử nghiệm ở trẻ mắc bệnh do toxoplasma.
Điều trị duy trì: Bắt đầu sau giai đoạn điều trị tấn công và kéo dài suốt đời theo một trong các phác đồ: Pyrimethamine 1 mg/kg/ngày + acid folinic 5 mg/kg 3 ngày/tuần + sulffadiazin 85-120 mg/kg/ngày chia 2 đến 4 lần, hoặc pyrimethamine + acid folinic + clindamycin
Một số điều cần chú ý ở phụ nữ có thai:
- Cần thông báo cho phòng sơ sinh về việc sử dụng thuốc TMP-SMX hoặc sulfadiazine sát thời điểm sinh ở mẹ để chú ý đến khả năng tăng bilirubin máu và hoàng đản nhân ở trẻ.
Phụ nữ có thai bị bệnh do toxoplasma tiên phát có khả năng truyền cho thai nhi cao; khả năng truyền bệnh cho thai nhi khi mẹ bị bệnh do toxoplasma tái phát thấp hơn. Cần thăm dò siêu âm cho thai nhi, chú ý tìm não úng thủy, vôi hóa não và chậm phát triển thai ở phụ nữ có thai bị bệnh do toxoplasma.
2.2.Các bệnh tiêu chảy do ký sinh đơn bào
Các căn nguyên gây bệnh: Cryptosporidia, Microsporidia, Isospora.
Lâm sàng: Biểu hiện đa dạng, từ tiêu chảy tự giới hạn đến tiêu chảy nặng, kéo dài, có thể dẫn đến tử vong. Tình trạng suy giảm miễn dịch càng nặng, bệnh càng kéo dài và trầm trọng.
Các biểu hiện chính:
- Tiêu chảy kéo dài (nhiều tháng); Phân lỏng, rất nhiều, có thể tới vài lít một ngày; Đau bụng âm ỉ, có thể có buồn nôn, nôn.
- Suy dinh dưỡng, rối loạn hấp thụ.
- Có thể có viêm đường mật (cryptosporidia), viêm giác mạc (microsporidia)
Chẩn đoán:
- Soi phân không có hồng cầu, bạch cầu (Tiêu chảy không xâm nhập)
- Soi phân phương pháp tập trung formalin-ether, nhuộm kiềm toan cải tiến tìm cryptosporidia và nhuộm ba màu (trichrome) tìm microsporidia và isospora. Các kỹ thuật nhuộm khác có thể ứng dụng là nhuộm giemsa, nhuộm safranin-xanh methylen, nhuộm bạc…
- Sinh thiết niêm mạc ruột non và soi hiển vi điện tử ở những nơi có điều kiện có thể phát hiện các ký sinh đơn bào gây bệnh.
Điều trị: Chủ yếu bù nước, điện giải, hỗ trợ dinh dưỡng; có thể sử dụng các thuốc chống tiêu chảy (loperamide), kháng viêm non-steroid. Điều trị ARV và duy trì tình trạng miễn dịch tốt cũng là biện pháp điều trị và dự phòng tiêu chảy do các ký sinh đơn bào. Một số phác đồ sau đây có thể sử dụng với mức độ hiệu quả nhất định:
- Cryptosporidia: Paromomycin 500mg uống 3 lần/ngày hoặc 1000mg x 2 lần/ngày trong bữa ăn x 14-28 ngày, sau đó 500mg x 2 lần/ngày; có thể kết hợp azythromycin uống 600mg/ngày trong 4 tuần đầu, hoặc: Nitazoxanide 500mg uống 2 lần/ngày.
- Microsporidia: Albendazole 400-800mg uống 2 lần/ngày ít nhất 3 tuần, hoặc Metronidazole 500mg uống 3 lần/ngày, hoặc Thalidomide 100mg/ngày. Bệnh nhân viêm giác mạc do microsporidia có thể điều trị bằng dung dịch fumagillin tại chỗ, kết hợp với albendazole.
- Isospora: TMP-SMX uống 2 viên liều đôi x 2 lần/ngày hoặc 1 viên liều đôi x 3 lần/ngày trong 2 đến 4 tuần; hoặc Pyrimethamine uống 50-75mg/ngày + acid folinic 5-10mg/ngày trong 1 tháng; sau đó điều trị kéo dài bằng TMP-SMX uống 1-2 viên liều đôi/ngày hoặc 3 lần/tuần, hoặc Pyrimethamine 25mg + sulfadoxine 500mg/tuần (1 viên Fansidar/tuần).
Một số điều cần chú ý ở phụ nữ có thai: Không dùng thalidomide và albendazole cho phụ nữ có thai. Nếu mẹ điều trị tiêu chảy do isospora bằng TMP-SMX gần thời điểm sinh, cần báo cho phòng sơ sinh để chú ý đến khả năng tăng bilirubin máu và hoàng đản nhân ở trẻ.
Một số điều cần chú ý ở trẻ em:
- Điều trị tiêu chảy do cryptosporidia: có thể dùng azithromycin uống 10 mg/kg trong ngày đầu, sau đó 1-5 mg/kg/ngày x 5-10 ngày có hoặc không có paromomycin 25-35 mg/kg/ngày uống chia 2-3 lần trong ngày.
- Điều trị tiêu chảy do isospora: TMP-SMX 20 mg/kg/ngày x 10-21 ngày.
2.3.Bệnh do leishmania (Leishmaniasis)
Lâm sàng: Người nhiễm HIV có nguy cơ bị leishmaniasis nội tạng khi số tế bào TCD4 <200/mm3.
- Leishmaniasis nội tạng:
+ Sốt kéo dài, chán ăn, gầy sút, gan và lách rất to, sưng hạch lympho, đau bụng, tiêu chảy.
+ Các biểu hiện không điển hình thường gặp ở những bệnh nhân có số TCD4 giảm nặng. Bệnh nhân có thể không có gan lách to nhưng có các biểu hiện ở phổi, màng phổi, niêm mạc miệng, thực quản, dạ dày, ruột non, da và tủy xương.
+ Các biến đổi cận lâm sàng: giảm tất cả các dòng tế bào máu, tăng globulin và giảm albumin máu, tăng men gan, tăng bilirubin.
- Biểu hiện ngoài da: ban dát, sẩn, mảng sần, cục, hoặc loét, loét sùi, gôm; vị trí: mặt, tai, tứ chi hoặc toàn thân, chủ yếu ở các vùng da hở.
Chẩn đoán:
- Các ký sinh trùng gây bệnh đôi khi có thể thấy trong các bạch cầu trong máu ngoại vi. Nuôi cấy máu ở những người nhiễm HIV có thể dương tính.
- Sinh thiết các cơ quan bị bệnh và nhuộm Giemsa-May Grunwald: hình ảnh viêm có tổ chức hạt và các ký sinh leishmania dạng amastigote.
- Sinh thiết lách là xét nghiệm nhạy nhất nhưng có thể có nguy cơ làm vỡ lách. Xét nghiệm tủy an toàn và có độ nhạy cao. Cần làm sinh thiết da nếu có tổn thương và nghi ngờ bệnh do leishmania.
- Xét nghiệm nuôi cấy: leishmania có thể mọc ở nhiệt độ 26-280C ở môi trường Novy-McNeal-Nicolle hoặc môi trường Schneider có huyết thanh bê. Thời gian nuôi cấy là 4 tuần.
Điều trị:
Điều trị ban đầu:
- Antimony (stibogluconate hoặc meglumine antimonate) 20 mg/kg/ngày tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch chia 2 lần x 28 ngày.
- Amphotericin B 0,7 mg/kg/ngày x 28 ngày.
- Bệnh nhân phải được theo dõi sát để phát hiện các tác dụng phụ của cả Antimony và Amphotericin. Không cho hai thứ thuốc cùng một lúc.
Điều trị duy trì:
- Stibogluconate hoặc meglumine antimonite 20 mg/kg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp một lần/tháng.
- Các thuốc khác, ví dụ amphotercin B dạng liposome đang được nghiên cứu.
Một số điều cần chú ý ở phụ nữ có thai: Không dùng các hợp chất antimony cho phụ nữ có thai do chưa được thử nghiệm và đánh giá tính an toàn, thay thế bằng amphotericin B.